Aligilo

Familinomo

Nomo

Patronomo

Naskiĝdato

Profesio, okupo

Poŝta adreso

Retadreso

Telefonnumero

Mi eklernis Esperanton en (jaro)

Lingva nivelo (substreku):

Mi ŝatus loĝi en: -

Mi ŝatus loĝi kun: -

Mi mendas ĉiutagajn manĝojn:

Mi volas partopreni en tuttaga ekskurso al Staraja Ladoga, Velikij Novgorod, Vologda
(NUR UNU lokon, ĉar estos nur unu ekskursa tago)

Mi volas partopreni en la antaŭTEMa ekskurso al Arĥangelsk. – jes, ne (substreku)

Mi partoprenos en la programo per :

Mi ŝatus, ke en la programo estu :

Mi bezonas helpon por resti en Peterburgo (substreku): antaŭ TEMoj dum ___ tagoj/ post
TEMoj dum___tagoj.

Mi partoprenos TEMojn (substreku): Plentempe/Partatempe dum___ tagoj – de______ ĝis
_______.

Mi ĝiris mian aliĝkotizon________________ (indiku daton)

Dato de aliĝo:

Kromaj Pliaj informoj (laŭvola)